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穀物分析センター

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平日(月曜-金曜) 9:00～17:00（※土･日･祝は休業）

FAX: (082)420-8577

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穀粒判別器

申込者（代理店等）様専用のお申し込みフォーム

■ユーザー情報

会社名／団体名	会社名／団体名を正しく入力してください。
所属部署	所属部署を正しく入力してください。
担当者名	担当者名を正しく入力してください。
住所	〒郵便番号を入力すると、自動的に住所が表示されます。郵便番号を正しく入力してください。住所を正しく入力してください。〒
電話番号	電話番号を正しく入力してください。
メールアドレス	※半角英数字メールアドレスを正しく入力してください。

■代理店情報

代理店名	代理店名を正しく入力してください。
代理店担当者名	代理店担当者名を正しく入力してください。
役職	役職を正しく入力してください。
代理店住所	〒郵便番号を入力すると、自動的に住所が表示されます。代理店の郵便番号を正しく入力してください。代理店住所を正しく入力してください。〒
代理店電話番号	代理店電話番号を正しく入力してください。
メールアドレス	※半角英数字送信内容の控えメールを自動送信いたします。携帯電話メールの方は迷惑メール設定をご確認ください。代理店メールアドレスを正しく入力してください。

■返却先情報

返却先の選択	上記使用者（エンドユーザー）上記申込者（代理店等）使用者・申込者以外 ※ 返送先を以下の記入欄にご記入ください。（必須）返却先の選択を選択してください。
返却先の入力	返却先の選択で「使用者・申込者以外」を選択の場合、以下を必ずご記入ください。〒郵便番号を入力すると、自動的に住所が表示されます。返却先郵便番号を正しく入力してください。返却先を正しく入力してください。会社名／団体名、担当者名、電話番号を入力してください。 600文字以内で入力してください。未入力か文字数制限を超過している可能性があります。正しく入力してください。
希望納期	頃ご依頼時の状況によってはご希望に添えない場合がございますので、ご了承願います。希望納期を正しく入力してください。頃
点検台数	台点検台数を正しく入力してください。台

検査機器の入力

1台目

機種	機種を選択してください。
製造番号	製造番号を正しく入力してください。
うるち精米測定	うるち精米は測定されていますか、もしくは今後測定される予定がございますか。はいいいえ(うるち玄米のみの精度維持点検を行います。) どぢらか選択してください。 ※「はい」にチェックされた場合、精米搬送円盤を送付願います。
特記事項	600文字以内で入力してください。未入力か文字数制限を超過している可能性があります。正しく入力してください。

2台目

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製造番号	製造番号を正しく入力してください。
うるち精米測定	うるち精米は測定されていますか、もしくは今後測定される予定がございますか。はいいいえ(うるち玄米のみの精度維持点検を行います。) どぢらか選択してください。 ※「はい」にチェックされた場合、精米搬送円盤を送付願います。
特記事項	600文字以内で入力してください。未入力か文字数制限を超過している可能性があります。正しく入力してください。

3台目

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特記事項	600文字以内で入力してください。未入力か文字数制限を超過している可能性があります。正しく入力してください。

4台目

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特記事項	600文字以内で入力してください。未入力か文字数制限を超過している可能性があります。正しく入力してください。

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10台目

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